Elleboog uit de kom (luxatie)

Er zijn verschillende gradaties en indelingen:

1. op ernst: 
   • subluxatie 
   • eenvoudige luxatie met een beperkte weke delen schade
   • luxatie met scheuren van de ligamenten (gewrichtsbanden).
2. Indien er bijkomende botbreuken zijn, spreken we over een fractuurluxatie. 
   • De meest uitgesproken vorm hiervan is de zogenaamde ‘terrible triad”. Dit is een combinatie van 
     •  Fractuur van de radiuskop (radius= spaakbeen)
     • Fractuur van de processus coronoideus van de ulna (=ellepijp)
     • en een scheur van het lateraal ulnair collateraal ligament (LUCL) .
3. Een verdere indeling kan obv de richting van de dislocatie (valgus, varus, anterior of posterolateraal rotatoir)
4. obv van de timing (acute, chronisch of herhalend).

Hoe ontstaat dit?

Een elleboogontwrichting of -luxatie ontstaat meestal door een val of een slag op de arm of elleboog. Hierbij gaat de elleboog uit de kom.

Het meest voorkomend is een val op de uitgestrekte hand. Tijdens de val wordt de elleboog gestrekt om de hand op de grond te plaatsen en de val te breken. Eenmaal contact met de grond, begint de elleboog te buigen en ondergaat de elleboog een axiale compressie. Dit gaat gepaard met het (eccentrisch) opspannen van de triceps (voornamelijk de mediale kop) wat leidt tot een exorotatie moment ter hoogte van het ulnohumerale gewricht (de humerus “draait naar binnen”, de voorarm roteert naar buiten (extern) ten opzichte van de humerus). Ook de schouderspieren worden opgespannen om de val te breken, en dit leidt (door contractie van de adductoren en interne rotatoren) dat de humerus verder intern roteert tov de voorarm en hand (die gefixeerd zijn op de grond). Doordat de mechanische as van belasting van de arm mediaal is van de elleboog, ontstaat een valgus moment. Deze combinatie van supinatie en externe rotatie, samen met de valgus en axiale compressie tijdens het buigen, resulteert typisch in een posterolaterale subluxatie of dislocatie. 

1. Valgusinstabiliteit kan ontstaan door één enkel trauma (voelbare en hoorbare ‘pop’ als het ligament scheurt), doch het merendeel treedt op door chronische valgus overbelasting bij bovenarmse werpsporters. Hierdoor raakt het MCL uitgerokken en verzwakt het. Typisch is de mediale elleboogpijn.

Hoe zit de stabiliteit van een elleboog in elkaar?

Er zijn statische en dynamische stabilisatoren . Deze zijn onderling zeer onderhevig aan elkaar (faalt de ene, dan komt er meer stress op de andere totdat deze eventueel ook faalt). De statische werken automatisch en vergen geen activiteit, de dynamische stabilisatoren zijn de spieren die door opspannen (contraheren) het gewricht stabiliseren.

1. De 3 primaire statische stabilisatoren zijn : 
   • Het ulnohumerale gewricht
   • Het mediale collaterale gewricht (MCL): de anterieure bundel insereert op de sublime tubercle (het anteromedial process)
   • Het laterale collaterale gewricht (LCL): (dit bestaat uit 2 onderdelen; 1/ het lateraal radiaal collateraal ligament en 2/ het lateraal ulnair collateraal ligament (voornamelijk dit unlaire deel (LUCL) is belangrijk in de stabiliteit van de elleboog)
2. De secundaire statische stabilisatoren zijn : 
   • De radiuskop
   • De gemeenschappelijke flexor- en extensorpeesaanhechting
   • Het kapsel
3. ​De dynamische stabilisatoren zijn de spieren die over het ellebooggewricht heen lopen en voor compressie ter hoogte van het gewricht zorgen: 
   • De aconeus, vooral deze spier voorkomt posterolaterale rotatoire verplaatsing
   • De triceps
   • De brachialis

Diagnose

Een luxatie is een makkelijke klinische diagnose: de elleboog staat in een abnormale stand, is zeer pijnlijk en laat vrijwel geen beweging toe. Soms springt de elleboog spontaan terug. In elk geval gaat u best meteen naar de spoedgevallendienst. 

            Een radiografie toont de stand en positie aan, en eventuele bijkomende fracturen.

            Soms is bijkomend technisch onderzoek nodig om geassocieerde pathologie na te gaan, die belangrijk is voor de verdere behandeling. Een CTscan kan nuttig zijn om bijkomende botletsels beter in het licht te stellen, anderzijds is een MRI een meerwaarde om vnl de ligamenten, kapsel en omliggende spierletsels beter te beoordelen!

Behandeling

Conservatieve behandeling

Een luxatie moet in eerste instantie zo snel mogelijk worden gereduceerd (terug in de kom getrokken = reductie). 

Dit kan soms door eenvoudige lichte manipulatie met de elleboog in supinatie, soms moet dit echter onder verdoving (lokale of algemene anesthesie). 

Na de reductie moet de stabiliteit worden nagegaan! Dit om een zekere inschatting te kunnen maken over het type, het soort instabiliteit en de ernst ervan. Bij een wakkere patiënt is dit niet gemakkelijk door de pijn en de weerspannigheid van de spieren. Bij een patiënt onder verdoving bestaat hiervoor een speciaal testmanoever met de arm boven het hoofd. 

• Is er geen neiging tot subluxatie, dan wordt een splint aangelegd voor een 10-tal dagen. Nadien wordt de elleboog best opnieuw wordt onderzocht. Meestal volgt dan vrije mobilisatie, eventueel met een scharnierbrace (volledige beweging).
• Indien wel neiging om opnieuw te luxeren in extensie, dan is verder onderzoek aangewezen om bijkomende letsels in het licht te stellen die een eventueel verdere heelkundige behandeling indiceren. 

De aanwezigheid van een breuk verandert het behandelingsplan. Hier stelt zich sneller een indicatie tot operatief ingrijpen.

Operatieve behandeling

• Indien blijvende instabiliteit op basis ligamentaire letsels
  • In acute gevallen kan het ligament vaak met een anker terug op haar oorspronkelijke insertieplaats worden vastgemaakt. Soms is het weefsel echter van dusdanige slechte kwaliteit dat best een verbetering met een 2 draad (of een peesgreffe) wordt uitgevoerd. 
  • In chronische situaties kan het ligament enkel worden gereconstrueerd met een peesgreffe.
• Indien bijkomende fracturen:
  • Coronoid fracturen, rhm classificatie volgens Regan en Morrey
    • Shear off fragmentjes: dit mag zo worden gelaten
    • # < 50 % van het coronoid: fixeer als het gewricht geluxeerd is
    • # > 50 % van het coronoid: fixeer altijd want extreem instabiel
  • Fracturen van de radiuskop
    • Intra-articulaire fracturen van de radiuskop worden steeds best operatief behandeld met fixatie van de fragmentjes (hiervoor moet er weliswaar voldoende bot aanwezig zijn en het gewrichtsoppervlak dat is aangetast < 40%.). 
    • Als de radiuskop te communitief is, en dus niet meer herstelbaar, dan wordt deze best vervangen door een radiuskopprothese.

 

• • Een speciaal type fractuurluxatie is de zogenaamde “terrible triad”: dit is een traumatische posterolaterale elleboogdislocatie, gepaard met een radiuskopfractuur en een coronoid.
    • Acute radiuskopstabilisatie, osteosynthese van het coronoid en herstel van het LUCL (en eventueel ook MCL) zijn hier nodig om de elleboog te stabiliseren.

Mogelijke complicaties zoals infectie, wondprobleem, zenuwletsels, ... komen heel zelden voor (< 1%). Typische complicaties voor een elleboogoperatie zijn verstijving van de elleboog (1-5%) en een zenuwletsel. Aangezien er drie zenuwen rond de elleboog lopen, zijn deze tijdens een operatie in gevaar. Een zenuwletsel komt niet vaak voor (1-5%) en is meestal voorbijgaand.