Distale bicepspeesscheur

Ontstaan

De patiënt ondergaat typisch een eenmalig trauma: het gaat om een excentrische kracht op de geplooide elleboog (een onverwachte kracht die de elleboog naar strekken toe (extensie) brengt). Ondanks het feit dat het hier om een klinische diagnose gaat, wordt dit letsel toch vaak gemist. Dit omdat de patiënt de arm nog steeds kan plooien, en omdat de aanwezige zwelling een goed klinisch onderzoek maskeert. Ook de brachialisspier / lacertus fibrosus kan worden gevoeld als zijnde de bicepspees.

Symptomen en Kliniek

Meestal is de anamnese met vermelding van 1 of meerdere van onderstaande  symptomen afdoende richtinggevend. Hierbij horend is een gericht klinisch onderzoek meestal genoeg om de diagnose te kunnen stellen.

• Plotse pijnscheut in de elleboogplooi, soms beschreven als een zweepslag, of de patient heeft een “pop” gevoeld.
• Soms kan een hoorbaar scheuren weerhouden worden.
• De spierbuik van de biceps kan zich naar de bovenarm terugtrekken: dit krijgt de benaming “Popeye-Sign”

• Binnen enkele dagen kan er zich een blauwe plek vormen in de elleboogplooi.
• Bewegen van de elleboog is  in het begin pijnlijk, maar dit verbetert na enkele dagen. Vaak behoudt men de plooi-strekbeweging van de elleboog, maar bij specifieke testing is de supinatie (draaikracht)  tegen weerstand opmerkelijk verzwakt. 
• De hooktest waarbij de distale bicepspees niet meer als koord kan worden gevoeld.

Technische onderzoeken

• Een gewone RX wordt steeds aangevraagd om onderliggende beenderige pathologie uit te sluiten. 
• Een echo is vaak snel beschikbaar en geeft meestal afdoende duiding over het type letsel.
• Een NMR met de specifieke FABS-view (flexed elbow, abducted shoulder, supinated forearm) kan instaan voor extra nuttige informatie. Het onderscheid maken tussen een partiele ruptuur of een bicipitale tendinose / bursitis van de distale bicepspees is niet altijd  evident, zelfs met NMR.

NMR beelden van 1) tendinose 2) vocht rondom biceps pees 3) volledige scheur

Behandeling van een acute volledige scheur

• Conservatieve behandeling : Bestaat uit tijdelijke immobilisatie, pijncontrole en fysiotherapie. Niet-operatieve behandeling moet worden voorbehouden voor oudere sedentaire patiënten die niet langer kracht en uithouding in flexie en supinatie vergen.
• Wanneer de bicepspees aanhechting niet wordt hersteld blijft er een permanent krachtsverlies. Dit verlies bedraagt ongeveer 30% van de elleboogflexiekracht en 50% van de onderarmsupinatiekracht (draaikracht).
• Bij jonge en fysiek actieve patiënten raden we daarom dus meestal een heelkundig herstel aan. 
• Operatieve behandeling, waarbij er gestreefd word naar het anatomisch herstel. Hierbij wordt de bicepspees opnieuw ingenaaid ter hoogte van haar oorspronkelijke insertieplaats. Er bestaan verschillende heelkundige technieken, echter allen met hetzelfde doel. 

Risico’s / complicaties:

• Gevoelsvermindering om en rond het litteken, over de voorarm
• N radialisletsel, vnl NIP (nervus interosseus posterior)
• Radio-ulnaire synostosis
• Behouden mate van krachtsverlies

Behandeling van een chronische volledige scheur

De mogelijkheden bij dit ingrijpen, hangt af van het tijdsinterval tussen het optreden van het letsel en het stellen van de diagnose, in combinatie met de uitgebreidheid van het letsel. Hoe meer migratie en retractie, hoe meer fibrose (littekenweefsel), hoe moeilijker het is om de bicepspees op haar oorspronkelijke plaats te herstellen. Afhankelijk van de resterende lengte van de pees, dient al dan niet een peesallogreffe te worden gebruikt.

Behandeling van een partiële (gedeeltelijke) scheur

De moeilijkheid in de behandeling van een patiënt met een partiële scheur ligt bij het stellen van een correcte diagnose. Hiervoor kan MRI ons de meeste informatie leveren.  

• vooreerst kan geprobeerd worden dmv een niet-operatieve aanpak (bestaande uit rust, infiltratie, gips en tonificaties) 
• indien onafdoende succes, wordt best operatief gehandeld. Het meeste succes wordt behaald door het resterende deel van de peesinsertie los te maken van zijn originele aanhechting, het uitgerafelde peesuiteinde op te frissen tot op gezond weefsel en vervolgens de pees op haar oorspronkelijke anatomische plaats terug in te planten. 

Postoperatieve behandeling

1. Doorgaans bestaat deze uit twee tot drie weken ellebooggips. 
2. Nadien wordt toegelaten de elleboog vrij te bewegen door middel van een brace die de laatste 30° van de extensie blokkeert, dit nog voor een drietal weken.
3. Na zes weken mag de arm een volledige range of movement uitvoeren. Kiné zal dan worden opgestart, waarbij er langzaamaan vanaf twee maanden postoperatief met lichte gewichten getonifieerd zal worden. Eerst concentrisch en nadien om het herwinnen van een goede kracht excentrisch.
4. Het volledig belasten van de elleboog mag ten vroegste worden toegelaten vanaf drie maanden postoperatief.© 2018 Orthopedie Herentals

Behandeling van een bursitis van de distale bicepspees / distale bicepspeesontsteking.

1. Bursitis:

Dit is een ontsteking van de slijmbeurs. Deze aandoening is vrij zeldzaam, wordt veroorzaakt door microtrauma en voornamelijk door overbelasting. Dit zien we meestal samen met een partiële scheur, maar kan ook geïsoleerd zijn igv reumatoïde artritis, infectie, of synoviale chondromatose. 

Klinisch onderzoek:

• toont een pijnlijke zwelling in de elleboogplooi 
• pijn en bewegingsbeperking.
• Toename van pijn bij pronatie (het draaien van de arm met de handpalm naar onder toe). Indien de zwelling uitgesproken is, kan deze druk geven op de nervus radialis. 

Technisch onderzoek:

• Een klassieke radiografie is meestal normaal is, doch in zeldzame gevallen een verkalking aantoont. 
• Een echografie of een NMR zijn doorgaans conclusief.

2. Tendinose

Dit is het gevolg van een lang aangehouden ontsteking van de pees zelf. Is vaak niet alleenstaand, doch gaat doorgaans gepaard met (minstens) een gedeeltelijke (partiële) scheur. Dit kan ontstaan door een plotse toename in hoeveelheid / intensiteit van activiteit obv elleboogflexie en rotatie van de pols. Het gaat dus om een overbelasting tijdens zwaar werk of tijdens sporten zoals gymnastiek, bodybuilding, bergklimmen of gewichtheffen. 

Klinisch onderzoek 

• duidelijke pijn op in de elleboogplooi over het verloop van de bicepspees 
• pijn neemt toe bij  supinatie (draaien van de handpalm naar boven toe) tegen weerstand. 

Technisch onderzoek

• er wordt meestal gestart met een echografie, doch deze is door de diepere ligging van de bicepspees vaak moeilijk correct te beoordelen. 
• Onderzoeksmethode bij uitstek is dan ook de NMR. Opnieuw best met de specifieke FABS-view (flexed elbow, abducted shoulder, supinated forearm). Zoals eerder gemeld, het onderscheid maken tussen een partiele ruptuur of een bicipitale tendinose / bursitis van de distale bicepspees is niet altijd  evident, zelfs met NMR.