Ontwrichting van de schouder (schouderluxatie)
Een schouder uit de kom is een van de meest voorkomende ontwrichtingen ( luxatie).
De schouder is een zeer beweeglijk gewricht maar daardoor ook meer voorbeschikt om te ontwrichten. Doordat de schouder in verschillende richtingen heel ver kan gaan, heeft dit gewricht niet veel extra energie nodig om de bol (humeruskop) uit de pan (glenoid) te krijgen. Dit glenoid is in oppervlakte veel kleiner als de humeruskop waardoor de schouder in staat om de extreme bewegingsvrijheid toe te laten. Vergelijk dit met een golfbal op z’n tee.
Buiten dit inherent beenderig instabiel gegeven, heeft moeder natuur ervoor gezorgd om allerlei stabiliserende structuren te voorzien die de bol in de pan moet houden. De voornaamste zijn:
• het labrum: een brede 'meniscus' die stevig vastzit op de pan en het oppervlak van de pan vergroot en de kop als een soort zuignap omsluit
• ligamenten (gewrichtsbanden) en het kapsel die een vangnet vormen om ontwrichting te voorkomen.
• Het peeskapsel, of rotatorcuff, ligt rondom het gewricht en houdt de kop stevig tegenaan de pan. Ze zorgen voor een gecontroleerde glij-rolbeweging van de humerus in het glenoid.
• de grote spieren van de romp ('pectoralis', 'deltoideus', 'trapezius', 'serratus',...) geven een extra dynamische ondersteuning.
Veruit de grootste groep van de ontwrichtingen zijn ontwrichtingen na trauma (val, ongeval, sport, etc) waar bij 95% hiervan de kop voor de pan is geschoven (anterieure luxatie). Door deze onnatuurlijke en extreme toestand, kunnen er letsels ontstaan van de hierboven vermelde stabilisatoren. Dit zal de behandeling mee bepalen. De leeftijd waarop de patiënt een dergelijke ontwrichting doet, speelt ook mee in het verder beleid.
Letsels bij ontwrichting
- De ligamenten raken uitgerokken of kunnen scheuren; het vangnet van de schouder faalt.
- Hill Sachs letsel: de kop krijgt ook vaak achteraan een deuk door druk tegen de hardere pan.
- Bankartletsel: het labrum scheurt vooraan los van de beenderige pan. De pan verliest een deel van haar draagoppervlak, de zuignapfunctie wordt verstoord. Dit is zeer frequent bij de jongere tot middelbare leeftijd.
- Het peeskapsel (rotatorcuff) kan doorscheuren, vnl aan denken bij patienten van middelbare leeftijd en ouder.
- Minder frequent scheurt de pees met een botstuk van de kop.
Door deze veranderingen van de stabiliserende structuren van de schouder, bestaat er een grotere kans dat de schouder opnieuw zal ontwrichten. Dit risico is groter naar gelang de eerste ontwrichting op jongere leeftijd optreedt.
Onderzoeken
Bij een volledige ontwrichting is de diagnose meestal vrij vlot te stellen: Een radiografie zal zekerheid geven. Kan ev bijkomende botletsel in het licht stellen. Een snelle reductie is aangewezen.
Bij chronische (recidiverende) instabiliteit zal de anamnese, het klinisch onderzoek en bijkomend technisch onderzoek (artro-CT / artro-MRI) nodig zijn om het juiste behandelingsplan te kunnen opstellen.
Behandeling
Vooreerst dient snel gehandeld te worden, waarbij de schouder zo snel als haalbaar gereduceerd dient te worden. Heel vaak/meestal zijn deze patienten op de spoeddienst. Een ervaren spoedarts/aanwezige orthopedist zou al kunnen het gewricht reduceren zonder narcose. Daar deze ontwrichtingen meestal vrij pijnlijk zijn, en de patient hierdoor nogal opgespannen, is dit niet eenvoudig en zonder ervaring eigenlijk af te raden. Een anesthesist wordt meestal opgeroepen, om de patient in een korte slaap en dus ontspanning te brengen, waardoor het gewricht vlotter en zonder bijkomende schade kan gereduceerd worden.
Niet-operatief
- Draagdoek voor enkele dagen voor comfort
- Mobilisaties van de schouder op geleide van de pijn en binnen oog-bereik
- Vermijden arm naar buiten te draaien, achterhoofd te reiken
- Kinesitherapie kan zinvol zijn voor het optrainen van spieren rondom de schoudergordel
Bij een eerste luxatie kan deze conservatieve houding vooropgesteld worden, maar kans op recidief is reëel tot eerder hoog. Hoe jonger, hoe meer kans op een nieuwe ontwrichting zelfs bij meer banale bewegingen!
Daarom adviseren we vrij snel om toch bijkomend technisch onderzoek te laten uitvoeren om ev geassocieerde letsels, zoals hierboven beschreven, na te gaan. Indien aanwezig dringt een operatief herstel zich vaak op
Operatief
Gezien het grote risico op nieuwe ontwrichtingen wordt, bij jonge mensen, sporters of risicoberoepen, vaak geopteerd voor een heelkundig herstel. Zeker bij de patiënten die reeds verschillende keren hun schouder ontwricht hebben, is een heelkundige behandeling noodzakelijk. Elke ontwrichting geeft potentieel risico om verder schade in het schoudergewricht aan te brengen.
Hierbij zij er 2 grote groepen van ingrepen:
- kijkoperatie en herstel van het afgescheurde labrum of "Bankart herstel"
= het anatomisch herstel
- de open stabilisatie operatie met botblokje (Latarjet).
= het niet-anatomisch herstel
*Arthroscopische Bankart procedure (kijkoperatie)
Het opnieuw aanhechten van het afgescheurde labrum (= Bankart letsel) en versteviging van het kapsel (= Bankart herstel). Via artroscopie kunnen we onder rechtstreeks zicht het gewricht van binnenuit bekijken en het letsel met speciale tangetjes en ankers kunnen herstellen. We spreken in vaktermen van een arthroscopische stabilisatie van de schouder.
*Latarjet procedure
Bij patiënten met een ernstiger letsel aan het bot van de pan en/of de kop dient soms een open operatie te gebeuren om de botdefecten op te vullen of de schouder extra te stabiliseren. Dit wordt dan uiteraard op voorhand uitgelegd en besproken.
- Langs een kleine open incisie (5-10 cm) aan de voorzijde van de schouder maken we een toegang naar het schoudergewricht.
- Een botuitsteeksel van het schouderblad (processus coracoideus) wordt los gezaagd en getransfereerd om het botdefect in de schouderpan op te vullen.
- De fixatie van het botblokje gebeurt door 2 schroeven.
Nabehandeling
- Na de operatie blijft de arm 4 weken in een draagverband om de aangehechte structuren de kans te geven opnieuw aan het bot vast te groeien. Enkele malen per dag mag u de arm los laten hangen en kleine bewegingen verrichten. De auto besturen raden we in deze periode af.
- Naar buiten draaien (exorotaties) dient vermeden te worden in de eerste 4-6 weken.
- Na 4 weken mag het verband uitgelaten worden en mag gestart worden met rustige uitbouw van de beweeglijkheid in het voorwaartse vlak. Dit kan reeds een winst geven, vooraleer de start met de kinesist.
- Vanaf week 6 start u bij een kinesist in uw buurt met oefeningen om de schouderspieren te verstevigen.
- Sport en zwaar schouderbelastend werk mogen pas na een 3-tal maanden gestart worden.
Wat te verwachten?
De meeste van onze patiënten bekomen na deze ingreep een quasi volledig normale schouderfunctie. De exorotatie kan enkele graden minder zijn als aan de andere zijde wat de schouder weer beschermt voor recidief ontwrichtingen. Pijnklachten, zowel kort na de operatie als na lange tijd, zijn zeldzaam. Het risico op herontwrichting is het laagst bij de Latarjet procedure maar is invasiever (ingrijpender) dan de kijkoperatie. Sporthervatting is zeer afhankelijk van de sport en op maat van de patiënt.
Complicaties
Zoals bij elke operatie kan dit zijn:
- Infectie: de behandeling hiervoor is antibiotica, maar soms is het nodig dat het gewricht gespoeld moet worden.
- Nabloeding: deze stopt in meeste gevallen spontaan.
- Zenuw- en bloedvatletsels: deze zijn gelukkig genoeg vrij zeldzaam
Meer specifiek bij deze ingreep:
- Schouderstijfheid is soms aanwezig en vereist aldan een meer doorgedreven kinesitherapie. Soms kan een mobilisatie onder narcose nodig zijn of zelfs overwogen worden om een artroscopie te doen, waarbij het verlittekende kapsel dient losgemaakt te worden.
- Na een open en in mindere mate ook arthroscopische ingrepen kan een deel van de schouderbeweeglijkheid wat beperkt blijven; vooral het naar binnen en buiten draaien van de arm (= endo- en exorotatie) blijven nadien vaak wat beperkt.
SOS: surgical outcome scores: Kwaliteitsopvolging
Patient Reported Outcome Measures (Proms) zijn eenvoudige vragenlijsten voor patiënten om de effectiviteit van uw medische behandeling te meten. Binnen ons ziekenhuis trachten wij de kwaliteit van zorg te optimaliseren. Excellente zorg verlenen is belangrijk, maar minstens even belangrijk is de kwaliteit van leven na uw ingreep. Dit betekent dat wij er alles aan willen doen om uw functioneel niveau zodanig te herstellen zodat u opnieuw zoveel mogelijk kunt wat u voor de ingreep allemaal deed (beroep, sport en hobby).
Gedurende de komende maanden wordt u een aantal keren gevraagd een digitale vragenlijst in te vullen. Dit gebeurt één keer voor de operatie en vervolgens ontvangt u een aantal keren na de operatie een vragenlijst thuis per e-mail. Check daarom regelmatig uw mailbox, ev ook bij ongewenste email.
Deze kwaliteitsopvolging is een essentieel onderdeel van uw behandeling en werd nauwgezet opgesteld om uw herstel maximaal te kunnen monitoren. Daarnaast kunnen wij met uw resultaten continu de kwaliteit van onze zorg verbeteren.